Sprawozdanie z działalności jednostki lecznictwa ambulatoryjnego dla osób z zaburzeniami psychicznymi osób uzależnionych od alkoholu oraz innych substancji psychoaktywnych

MINISTERSTWO ZDROWIA

CENTRUM SYSTEMÓW INFORMACYJNYCH OCHRONY ZDROWIA

Przychodnia Zdrowia Psychicznego "Harmonia"

Przychodnia Zdrowia Psychicznego "Harmonia"

ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa

MZ-15

ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa

Sprawozdanie

z działalności jednostki lecznictwa

ambulatoryjnego dla osób

XXX/2023

z zaburzeniami psychicznymi, osób

1234567890

YYYY/2023

uzależnionych od alkoholu oraz

innych substancji psychoaktywnych

020000

020000

020001

Przekazać za pomocą portalu

ZZZZ/2023

www.mz.gov.pl

ZZZZ/2023

w terminie składania

sprawozdań I kwartał 2024

AAAA/2023

(z danymi za rok 2023)

Wypełniać tylko w przypadku sporządzania sprawozdania oddzielnie dla każdej jednostki organizacyjnej.

BBBB/2023

Przychodnia Zdrowia Psychicznego "Harmonia"

020002

Obowiązek przekazywania danych statystycznych wynika z art. 30 pkt. 3 ustawy z dnia 29 czerwca 1995 r. o statystyce publicznej (Dz. U. z 2023 r. poz. 1234 z póź. zm.), kodeks pracy (DZ. U. 2022 poz. 5678), zmieniające rozporządzenie w sprawie systemu resortowych kodów identyfikacyjnych oraz szczegółowego sposobu ich nadawania (Dz.U. 2021 poz. 9876).

Za prawidłowe sporządzenie sprawozdania rocznego odpowiada kierownik jednostki. Podstawę wypełniania formularza stanowią informacje o działalności i świadczeniach jednostki, zatrudnionym w niej personelu, będącym w dyspozycji kierownika, oraz te wszystkie dane o pacjentach, które wymagane są w niniejszym formularzu, a powinny być zawarte w kartach ewidencyjnych pacjentów każdej poradni/gabinetu.

Przed wypełnieniem sprawozdania należy zapoznać się z objaśnieniami umieszczonymi po każdym dziale formularza. Nieprawidłowo wypełniony formularz będzie odsyłany do poprawy

CCCC/2023

DDDD/2023

Poradnie psychologiczne (EEEE/2023 i FFFF/2023) wypełniają działy 1, 2, 3 i 5, pozostałe poradnie wypełniają działy 1, 2, 3 i 4.

Dział 1. Informacje ogólne o działalności

1. GGGG/2023

1. Przychodnia Zdrowia Psychicznego "Harmonia"

HHHH/2023

2. IIIII/2023

Dział 2. Personel działalności podstawowej

Uwaga! Dotyczy personelu pracującego w bezpośrednim kontakcie z pacjentem. Bez osób przebywających na urlopach wychowawczych, bezpłatnych oraz powołanych do zasadniczej lub okresowej służby wojskowej.

Udzielający świadczeń ogółem (kolumna 1) – wykazać wszystkich pracujących w tym osoby prowadzące (będące właścicielami) prywatne gabinety, praktyki lekarskie, a także właścicieli podmiotów wykonujących działalność leczniczą.

Zatrudnieni na podstawie stosunku pracy (kolumny 2, 3, 4) – dotyczy osób zatrudnionych zarówno na pełnych, jak i niepełnych etatach, z określoną liczbą godzin pracy. We wszystkich wierszach (od 01 do 13) kolumny 4 należy wpisać liczbę opłaconych godzin osób wpisanych w kolumnie 2.

Pracujący w ramach umowy cywilnoprawnej (kolumny 5, 6) – dotyczy osób zatrudnionych na umowach cywilno-prawnych.

JJJJ/2023

0 1 2 3 4 5 6

KKKK/2023

01 10 8 2 1600 2 160

02 5 4 1 800 1 80

03 2 2 0 400 0 0

LLLL/2023

04 1 1 0 160 0 0

05 1 0 1 0 1 80

06 2 2 0 320 0 0

MMMM/2023

07 1 1 0 160 0 0

NNNN/2023

08 0 0 0 0 0 0

OOOO/2023

09 0 0 0 0 0 0

PPPP/2023

10 0 0 0 0 0 0

QQQQ/2023

11 0 0 0 0 0 0

RRRR/2023

12 0 0 0 0 0 0

.............................................................................

13 0 0 0 0 0 0

1) Zatrudnieni na podstawie: umowy o pracę, powołania, wyboru, mianowania (zgodnie z ustawą z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy (Dz. U. z 2022 r. poz. 1234))

Dział 3. Działalność poradni

SSSS/2023

01 500

TTTT/2023

02 200

UUUU/2023

VVVV/2023

03 300

WWWW/2023

04 100

XXXX/2023

05 50

YYYY/2023

06 20

ZZZZ/2023

07 10

Wiersz 01 jest sumą wierszy 02+03+04

AAAAA/2024

0 1

BBBBB/2024

08 Terapia grupowa: 100

CCCCC/2024

09 Terapia indywidualna: 200

DDDDD/2024

10 150

11 100

EEEEE/2024

12 50

FFFFF/2024

13 25

GGGGG/2024

14 25

2) W wierszach 01 i 02 należy wpisać liczbę osób, które uczestniczyły w tych terapiach w ciągu roku (bez względu na liczbę sesji terapeutycznych). Jeżeli pacjent uczestniczył w obu rodzajach terapii, wliczany jest do obu. (Każdego pacjenta uczestniczącego w terapii grupowej lub indywidualnej należy uwzględnić również w dziale 4. Rodziny uczestniczące w terapii grupowej lub indywidualnej muszą być uwzględnione w dziale 4 w tab. 2 lub 3 w wierszu „współuzależnienia”). W wierszach 04, 05, 06 i 07 należy wpisać odpowiednio liczbę wizyt, porad i skierowań, bez względu na to, ile osób zostało tymi działaniami objętych

HHHHH/2024

IIIII/2024

1 2

................................................................... .................................................. ...............................................................................

(Jan Kowalski 123-456-789) (ul. Polna 1, 00-002 Warszawa) (Anna Nowak)

Dział 4. Leczeni

Dział 4 składa się z czterech tabel. Tabela 1 odnosi się do pacjentów z zaburzeniami psychicznymi niezwiązanymi z uzależnieniami oraz do pacjentów pozostających pod obserwacją, tabela 2 – do pacjentów uzależnionych od substancji psychoaktywnych innych niż alkohol, tabela 3 – do pacjentów uzależnionych od alkoholu. a tabela 4 – jest sumą wierszy 01 z tabeli pierwszej, drugiej i trzeciej.

Liczba osób leczonych w roku bieżącym składa się z chorych zarejestrowanych w poradni/gabinecie po raz pierwszy w roku oraz przeniesionych z lat poprzednich, a leczonych w danym roku. Chorego wlicza się do ewidencji jeden raz, niezależnie od liczby udzielonych mu porad i liczby rozpoznań postawionych mu w ciągu roku (obowiązujące jest rozpoznanie z ostatniej porady). Pacjenci pierwszorazowi to tacy, którzy w opiece ambulatoryjnej podjęli leczenie po raz pierwszy w życiu.

Opieka czynna dotyczy pacjentów, którym wyznaczane i egzekwowane są terminy następnych wizyt w ciągu roku.

W każdej z tabel przy wierszu 01 podane są numery wierszy, których suma powinna być wpisana w odpowiednich kolumnach wiersza 01.

Kolumna 1 wiersz 01 jest sumą kolumn od 3 do 6, zaś kolumna 7 wiersz 01 jest sumą kolumn od 9 do 12.

1. JJJJJ/2024

KKKKK/2024

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

LLLLL/2024

01 150 100 50 25 25 0 100 50 25 25 0 0

MMMMM/2024

02 50 25 25 0 0 0 25 12 12 1 0 0

NNNNN/2024

03 25 12 12 1 0 0 12 6 6 0 0 0

04 25 13 12 0 0 0 13 6 7 0 0 0

OOOOO/2024

05 50 25 25 0 0 0 25 12 13 0 0 0

1. JJJJJ/2024 (ciąg dalszy)

PPPPP/2024

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

06 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

07 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

08 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

09 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

QQQQQ/2024

12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

13 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

14 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

RRRRR/2024

16 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

SSSSS/2024

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

17 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

z wiersza 01

TTTTT/2024

18 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

UUUUU/2024

19 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

VVVVV/2024

20 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

20

2. WWWWW/2024

XXXXX/2024

ogółem 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

YYYYY/2024

01 100 50 25 10 15 0 50 25 10 15 0 0 0

ZZZZZ/2024

AAAAAA/2025

02 25 13 7 2 3 0 12 6 3 3 0 0 0

03 12 6 3 1 2 0 6 3 1 2 0 0 0

BBBBBB/2025

04 13 7 3 1 2 0 7 3 1 3 0 0 0

CCCCCC/2025

05 25 12 7 2 3 0 13 6 3 4 0 0 0

06 12 6 3 1 2 0 6 3 1 2 0 0 0

DDDDDD/2025

07 13 7 3 1 2 0 7 3 1 3 0 0 0

EEEEEE/2025

08 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

FFFFFF/2025

09 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

GGGGGG/2025

11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

HHHHHH/2025

12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

IIIIII/2025

13 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

14 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

JJJJJJ/2025

15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

KKKKKK/2025

16 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2. WWWWW/2024 (ciąg dalszy)

LLLLLL/2025

ogółem 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

17 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

18 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

MMMMMM/2025

19 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

NNNNNN/2025

20 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

OOOOOO/2025

21 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

22 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

PPPPPP/2025

23 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

QQQQQQ/2025

24 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

RRRRRR/2025

25 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

26 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

SSSSSS/2025

27 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TTTTTT/2025

28 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

UUUUUU/2025

29 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

30 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

VVVVVV/2025

31 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

WWWWWW/2025

32 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

XXXXXX/2025

33 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

YYYYYY/2025

ogółem 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

34 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

z wiersza 01

ZZZZZZ/2025

35 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

AAAAAAA/2026

36 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

BBBBBBB/2026

37 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

38

3. CCCCCCC/2026

DDDDDDD/2026

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

EEEEEEE/2026

01 50 25 10 5 5 5 25 13 7 3 5 0 0

FFFFFFF/2026

GGGGGGG/2026

02 12 6 3 1 1 1 6 3 2 1 0 0 0

HHHHHHH/2026

03 13 6 3 2 1 1 7 3 2 1 1 0 0

IIIIIII/2026

04 12 6 3 1 1 1 6 3 2 1 1 0 0

JJJJJJJ/2026

05 13 6 3 2 1 1 7 3 2 1 1 0 0

KKKKKKK/2026

06 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

LLLLLLL/2026

07 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

MMMMMMM/2026

08 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

NNNNNNN/2026

09 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

OOOOOOOO/2026

ogółem 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

z wiersza 01

PPPPPPP/2026

11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

QQQQQQQ/2026

12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

13 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

14

4. Leczeni ogółem

RRRRRRR/2026

ogółem 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

SSSSSSS/2026

01 300 200 100 50 50 0 100 50 25 25 0 0

TTTTTTT/2026

02 100 50 25 10 15 0 50 25 10 15 0 0

UUUUUUU/2026

03 50 25 10 5 5 5 25 13 7 3 5 0

04

Dział 5. Leczeni w poradniach psychologicznych

Pacjenci pierwszorazowi to tacy, którzy w opiece ambulatoryjnej podjęli leczenie po raz pierwszy w życiu.

VVVVVVV/2026

ogółem 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

WWWWWWW/2026

01 100 50 25 10 10 5 25 13 7 8 3 0

XXXXXXX/2026

02 50 25 12 7 3 2 12 6 3 3 1 0

YYYYYYY/2026

03 50 25 13 3 7 3 13 7 4 5 2 0