Protokół badania na zawartość alkoholu lub środka działającego podobnie do alkoholu

Załącznik nr 2

                                                             WZÓR

                                              PROTOKÓŁ

z przebiegu badania laboratoryjnego moczu / krwi* na zawartość w organizmie funkcjonariusza

alkoholu lub obecność środka działającego podobnie do alkoholu

                                                               , dnia 15.07.2024 2024 r.

(Warszawa)

Działając na podstawie art. 157a ust. 4 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o Służbie Więziennej (Dz. U. z 2023 r.

poz. 1683 i 1860)

Część A – POBRANIE MATERIAŁU BIOLOGICZNEGO DO BADAŃ

1.

(sierż. sztab. Jan Kowalski)

2.

(Anna Nowak, Starszy Specjalista)

3. Dane osobowe badanego funkcjonariusza:

(st. chor. Piotr Wiśniewski oraz mł. chorąży)

(SWD/0012345)                                                      (22.05.1987)

4. Płeć**: Mężczyzna

5. Wzrost: 185 masa ciała: 80

(na podstawie oświadczenia funkcjonariusza, jeżeli jego złożenie jest możliwe)

6. Informacje o chorobach, na jakie choruje funkcjonariusz: Brak

(na podstawie oświadczenia funkcjonariusza, jeżeli jego złożenie jest możliwe)

7. Oświadczam, że poinformowano mnie o prawie do odmowy składania wyjaśnień

(Piotr Wiśniewski)

8. Ilość, rodzaj, data i godzina spożycia napojów alkoholowych przez funkcjonariusza w ciągu ostatnich

24 godzin lub informacja o przyjęciu albo nieprzyjęciu środka działającego podobnie do alkoholu: Nie spożywał alkoholu.

(na podstawie oświadczenia funkcjonariusza, jeżeli jego złożenie jest możliwe)

9. Opis objawów i okoliczności uzasadniających przeprowadzenie badania, data, godzina i minuta ich

stwierdzenia: Zauważono zapach alkoholu z ust.

10. Data, godzina i minuta oraz miejsce pobrania próbek materiału biologicznego do badań: 15.07.2024 10:30 Pokój nr 5

11. W przypadku badań krwi – rodzaj środka odkażającego użytego do dezynfekcji skóry: Octenisept

12. W przypadku odstąpienia od pobrania krwi – informacja o przyczynie odstąpienia: Brak podstaw do odstąpienia.

* Niepotrzebne skreślić.

** Właściwe zaznaczyć znakiem „X”.

13. Uwagi i zastrzeżenia do przeprowadzonego pobrania próbek materiału biologicznego do badań, osoby

pobierającej próbkę materiału biologicznego oraz funkcjonariusza, od którego pobrano próbkę materiału

biologicznego: Brak uwag.

14. Badany został poinformowany o możliwości odmowy złożenia oświadczenia, o którym mowa w pkt 6 i 7.

(Anna Nowak, Starszy Specjalista)

(podpis)

(podpis)

Część B – BADANIE MATERIAŁU BIOLOGICZNEGO I WYNIK PRZEPROWADZONEGO

BADANIA (wypełnia podmiot przeprowadzający badanie)

1. Wykonano badanie krwi / moczu* metodą: Chromatografia gazowa

2. Imię i nazwisko osoby przeprowadzającej badanie próbek materiału biologicznego oraz miejsce

przeprowadzenia badania: Maria Zielińska Laboratorium Analityczne "XYZ"

3. Wyniki badań próbek pobranego materiału biologicznego: 0,00‰

4. Uwagi i zastrzeżenia do przeprowadzonego badania osoby przeprowadzającej badanie: Brak uwag.

(podpis)

5. Załączniki do protokołu (wydruki z wynikami badań, jeżeli urządzenie użyte do przeprowadzania badania

umożliwia ich wykonanie):

(1 Wydruk z chromatografu gazowego)

* Niepotrzebne skreślić.