Wzór protokołu badania na zawartość alkoholu lub środka działającego podobnie do alkoholu

Załączniki do rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych

i Administracji z dnia 22 lipca 2011 r. (Dz. U. poz. 1203)

 

 

 

Załącznik nr 1

 

 

 

WZÓR

PROTOKÓŁ

z badania wydychanego powietrza / śliny / potu* na zawartość w organizmie policjanta alkoholu

lub obecność innego podobnie działającego środka

 

 

 

 

Warszawa, dnia 15 października 2023 r.

ul. Marszałkowska 123

 

Działając na podstawie art. 61c ust. 4 ustawy z dnia 6 kwietnia 1990 r. o Policji (Dz. U. z 2019 r. poz. 1682,

z 2020 r. poz. 375 oraz z 2021 r. poz. 1882, 2077 i 2450)

1. Jan Kowalski

2. Anna Nowak

3. Piotr Wiśniewski

4. Dane osobowe badanego policjanta:

Tomasz Malinowski

85031201234 12.03.1985

5. Informacje o chorobach, na jakie choruje policjant:

 

(na podstawie oświadczenia policjanta, jeżeli złożenie tego oświadczenia jest możliwe)

6. Ilość, rodzaj, data i godzina spożycia napojów alkoholowych przez policjanta w ciągu ostatnich 24 godzin

lub informacja o przyjęciu albo nieprzyjęciu środka działającego podobnie do alkoholu:

 

(na podstawie oświadczenia policjanta, jeżeli złożenie tego oświadczenia jest możliwe)

7. Opis objawów i okoliczności uzasadniających przeprowadzenie badania, data, godzina i minuta ich

stwierdzenia:

 

* Niepotrzebne skreślić.

Część A – BADANIE WYDYCHANEGO POWIETRZA

8. Badanie na zawartość w organizmie policjanta alkoholu przeprowadzono analizatorem wydechu:

AlcoBlow

9. Tabela pomiarów zawartości alkoholu w wydychanym powietrzu:

                                              Wynik pomiaru

                           Data           Godzina               Miejsce     

Lp.     Pomiar              pomiaru       i minuta               pomiaru

                           pomiaru        pomiaru

1      Pierwszy pomiar     24.10.2023       23:55             Komenda Miejska Policji

2     Drugi pomiar        24.10.2023       00:00             Komenda Miejska Policji

3      Trzeci pomiar       24.10.2023       00:05             Komenda Miejska Policji

10. Płeć**: Mężczyzna

11. Wzrost: 180 cm     masa ciała: 80 kg

(na podstawie oświadczenia badanego policjanta, jeżeli złożenie tego oświadczenia jest możliwe)

12. Badany policjant**:

Część B – BADANIE ŚLINY

13. Data, godzina i minuta oraz miejsce przeprowadzenia badania:

24.10.2023 23:50 Komenda Miejska Policji, ul. Marszałkowska 123, Warszawa

14. Nazwa handlowa zastosowanego testu:

DrugTest

15. Data ważności testu:

12.2024

16. Data ważności dokumentu potwierdzającego kalibrację lub wzorcowanie urządzenia, którym

przeprowadzono badanie:

01.2025

17. Według instrukcji wynik testu należy odczytać w czasie od 2 minut                         do 5 minut

18. Wynik testu odczytano po upływie 3 minut

19. Wynik badania próbek śliny**: negatywny

20. Badany policjant**

Część C – BADANIE POTU

21. Data, godzina i minuta oraz miejsce przeprowadzenia badania:

24.10.2023 23:50 Komenda Miejska Policji, ul. Marszałkowska 123, Warszawa

22. Część ciała, z której pobrano próbkę potu: czoło

23. Nazwa handlowa zastosowanego testu:

SweatDrugTest

24. Data ważności testu:

03.2024

25. Data ważności dokumentu potwierdzającego kalibrację lub wzorcowanie urządzenia, którym

przeprowadzono badanie:

06.2024

26. Według instrukcji wynik testu należy odczytać w czasie od 5 minut                    do 10 minut

27. Wynik testu odczytano po upływie: 7 minut

28. Wynik badania próbek potu**: negatywny

29. Badany policjant**

30. Uwagi i zastrzeżenia do przeprowadzonego badania osoby przeprowadzającej badanie oraz policjanta

poddanego badaniu:

 

31. Badany policjant został poinformowany o możliwości odmowy złożenia oświadczenia, o którym mowa

w pkt 5 i 6.

32. Załączniki do protokołu (wydruki z wynikami badań, jeżeli urządzenie użyte do przeprowadzenia badania

umożliwia ich wykonanie, oraz kopia ważnego dokumentu potwierdzającego kalibrację lub wzorcowanie

urządzenia użytego do przeprowadzenia badania):

 

Jan Kowalski

Anna Nowak

Piotr Wiśniewski

Tomasz Malinowski

** Właściwe zaznaczyć znakiem „X”.