Protokół badania na zawartość alkoholu lub obecność innego podobnie działającego środka

Załączniki z dnia 20.03.2023

do rozporządzenia 21.03.2023 Spraw

Ministra Dz.U. 2023 poz. 543

Wewnętrznych

i Administracji z dnia 22.03.2023 Dz.U. 2023 poz. 543

Załącznik nr 1

Załączniki do rozporządzenia Ministra Spraw Załącznik

Wewnętrznych

i Administracji z dnia 23.03.2023 Dz.U. 2023 poz. 543

Załącznik nr 1

WZÓR

PROTOKÓŁ

z badania wydychanego powietrza / śliny / potu* na zawartość w organizmie funkcjonariusza alkoholu

lub obecność innego podobnie działającego środka

WZÓR

Załącznik nr 1

PROTOKÓŁ

z badania wydychanego powietrza / śliny / potu* na zawartość w organizmie funkcjonariusza alkoholu

lub obecność innego podobnie działającego środka

Warszawa, dnia 24.05.2023

Działając na podstawie art. 39d ust. 4 ustawy z dnia 01.01.2020 o Straży Granicznej (Dz. U.

2021 poz. 1234, późn. zm.¹)

Warszawa, dnia 25.05.2023

1. Jan Kowalski

2. Anna Nowak (imię i nazwisko osoby przeprowadzającej badanie) Straż Graniczna lub Policja

3. Piotr Wiśniewski (imię i nazwisko osoby, w obecności której zostało przeprowadzone badanie)

4. Dane osobowe badanego funkcjonariusza:

26.05.1985

5. Informacje o chorobach na jakie choruje funkcjonariusz:

Astma oskrzelowa

6. Nie spożywał napojów alkoholowych przez funkcjonariusza w ciągu ostatnich 24 godzin lub informacja o przyjęciu albo nieprzyjęciu środka działającego podobnie do alkoholu:

7. Widoczne oznaki spożycia alkoholu uzasadniających przeprowadzenie badania, zapach alkoholu ich stwierdzenia:

* Niepotrzebne skreślić.

¹) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2022 r. poz. 1234 oraz z 2023 r. poz. 4321

Część A – BADANIE WYDYCHANEGO POWIETRZA

8. Badanie na zawartość w organizmie funkcjonariusza alkoholu przeprowadzono analizatorem wydechu:

AlcoBlow 500

9. Tabela pomiarów zawartości alkoholu w wydychanym powietrzu:

26.05.2023 14:30 Warszawa 0,20 mg/l

26.05.2023 14:35 Warszawa 0,18 mg/l

1 Pierwszy pomiar

2 Drugi pomiar

3 Trzeci pomiar

10. Płeć**: mężczyzna kobieta

11. Brak uwag:

12. Badany funkcjonariusz** żąda nie żąda badania krwi

Część B – BADANIE ŚLINY

13. Godzina przeprowadzenia badania: 15:00

14. Nazwa zastosowanego testu: DrugWipe 5S

15. Wynik testu: negatywny

16. Numer dokumentu potwierdzającego kalibrację lub wzorcowanie urządzenia, którym przeprowadzono badanie: 1234/2023

17. Według instrukcji wynik testu należy odczytać w czasie od 1 minuty do 5 minut

18. Wynik testu odczytano po upływie 3 minut

19. Wynik badania próbek śliny**: negatywny (ujemny)

20. Badany funkcjonariusz** żąda nie żąda badania krwi

żąda nie żąda badania moczu

** Właściwe zaznaczyć znakiem „X”.

Część C – BADANIE POTU

21. Godzina przeprowadzenia badania: 15:30

22. Część ciała z której pobrano próbkę potu: czoło

23. Nazwa zastosowanego testu: SweatPatch

24. Wynik testu: negatywny

25. Numer dokumentu potwierdzającego kalibrację lub wzorcowanie urządzenia, którym przeprowadzono badanie: 5678/2023

26. Według instrukcji wynik testu należy odczytać w czasie od 10 minut do 20 minut

27. Wynik testu odczytano po upływie: 15 minut

28. Wynik badania próbek potu**: negatywny (ujemny)

29. Badany funkcjonariusz** żąda nie żąda badania krwi

żąda nie żąda badania moczu

30. Uwagi do przeprowadzonego badania Straży Granicznej oraz funkcjonariusza poddanego badaniu:

31. Badany funkcjonariusz został poinformowany o możliwości odmowy złożenia oświadczenia, o którym mowa w pkt 5 i 6.

32. Załączniki do protokołu (wydruki z wynikami badań, jeżeli urządzenie użyte do przeprowadzenia badania umożliwia ich wykonanie, oraz kopia ważnego dokumentu potwierdzającego kalibrację lub wzorcowanie urządzenia użytego do przeprowadzenia badania):

2 załączników)

Jan Kowalski (podpis osoby przeprowadzającej badanie)

Anna Nowak (podpis osoby, w obecności której zostało przeprowadzone badanie)

Piotr Wiśniewski (podpis funkcjonariusza, jeżeli możliwe / informacja o odmowy podpisania protokołu lub braku możliwości jego podpisania)

** Właściwe zaznaczyć znakiem „X”.