Wzór protokołu badania na zawartość alkoholu lub środka działającego podobnie do alkoholu

Załączniki do rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych

i Administracji z dnia 22.03.2023

Załączniki

do rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych

i Administracji z dnia 22.03.2023 (Dz. U. poz. 555)

Załącznik nr 1

WZÓR

PROTOKÓŁ

z badania wydychanego powietrza / śliny / potu* na zawartość w organizmie strażaka alkoholu lub

obecność innego podobnie działającego środka

Warszawa, dnia 15.07.2024 r.

ul. Marszałkowska 12, 00-001 Warszawa

Działając na podstawie art. 59c ust. 4 ustawy z dnia 24 sierpnia 1991 r. o Państwowej Straży Pożarnej

(Dz. U. z 2023 r. poz. 1234 oraz z 2024 r. poz. 4321)

1. Jan Kowalski

2. Adam Nowak

3. Piotr Wiśniewski

4. Dane osobowe badanego strażaka:

Andrzej Zieliński

87051212345

5. Informacje o chorobach, na jakie choruje strażak:

Brak

6. Ilość, rodzaj, data i godzina spożycia napojów alkoholowych przez strażaka w ciągu ostatnich 24 godzin lub

informacja o przyjęciu albo nieprzyjęciu środka działającego podobnie do alkoholu:

Nie spożywał alkoholu w ciągu ostatnich 24 godzin.

7. Opis objawów i okoliczności uzasadniających przeprowadzenie badania, data, godzina i minuta ich

stwierdzenia:

Zapach alkoholu wyczuwalny z ust, 15.07.2024, godzina 10:00

* Niepotrzebne skreślić.

Część A – BADANIE WYDYCHANEGO POWIETRZA

8. Badanie na zawartość w organizmie strażaka alkoholu przeprowadzono analizatorem wydechu:

Alcotest 7510

9. Tabela pomiarów zawartości alkoholu w wydychanym powietrzu:

Lp. Pomiar mg/l ‰

1. Pierwszy pomiar 0,20 0,40

2. Drugi pomiar 0,22 0,44

3. Trzeci pomiar 0,21 0,42

10. Płeć**: mężczyzna kobieta

11. Wzrost: 180 cm

12. Badany strażak**

żąda nie żąda badania analizatorem wydechu dokonującym pomiaru metodą spektrometrii

w podczerwieni

żąda nie żąda badania krwi

Część B – BADANIE ŚLINY

13. Data, godzina i minuta oraz miejsce przeprowadzenia badania: 15.07.2024 10:15 ul. Marszałkowska 12, 00-001 Warszawa

14. Nazwa handlowa zastosowanego testu: DrugTest Saliva

15. Data ważności testu: 20.12.2025

16. Data ważności dokumentu potwierdzającego kalibrację lub wzorcowanie urządzenia, którym

przeprowadzono badanie: 10.06.2025

17. Według instrukcji wynik testu należy odczytać w czasie od 5 do 10 minut

18. Wynik testu odczytano po upływie 8 minut

19. Wynik badania próbek śliny**:

negatywny (ujemny)

20. Badany strażak**

żąda nie żąda badania krwi

żąda nie żąda badania moczu

Część C – BADANIE POTU

21. Data, godzina i minuta oraz miejsce przeprowadzenia badania: Nie dotyczy

22. Część ciała, z której pobrano próbkę potu: Nie dotyczy

23. Nazwa handlowa zastosowanego testu: Nie dotyczy

24. Data ważności testu: Nie dotyczy

25. Data ważności dokumentu potwierdzającego kalibrację lub wzorcowanie urządzenia, którym

przeprowadzono badanie: Nie dotyczy

26. Według instrukcji wynik testu należy odczytać w czasie od Nie dotyczy do Nie dotyczy

27. Wynik testu odczytano po upływie Nie dotyczy minut

28. Wynik badania próbek potu**:

negatywny (ujemny)

29. Badany strażak**

żąda nie żąda badania krwi

żąda nie żąda badania moczu

30. Uwagi i zastrzeżenia do przeprowadzonego badania osoby przeprowadzającej badanie oraz strażaka

poddanego badaniu: Brak uwag.

31. Badany strażak został poinformowany o możliwości odmowy złożenia oświadczenia, o którym mowa

w pkt 5 i 6.

32. Załączniki do protokołu (wydruki z wynikami badań, jeżeli urządzenie użyte do przeprowadzenia badania

umożliwia ich wykonanie, oraz kopia ważnego dokumentu potwierdzającego kalibrację lub wzorcowanie

urządzenia użytego do przeprowadzenia badania):

Wydruk z Alcotest 7510, Certyfikat kalibracji Alcotest 7510

Jan Kowalski

Adam Nowak

Piotr Wiśniewski

Andrzej Zieliński

** Właściwe zaznaczyć znakiem „X”.