Protokół wstrzymania lub wycofania produktu leczniczego lub wyrobu medycznego

Załącznik nr 2

........................................................... (nadruk lub pieczątka obejmujące Apteka "Pod Lwem" ul. Kwiatowa 12, 00-123 Warszawa 123-456-789)

Protokół wstrzymania z obrotu produktu leczniczego lub wyrobu medycznego

1. Podstawa wstrzymania z obrotu: Podejrzenie o zanieczyszczenie mikrobiologiczne

2. Dane dotyczące produktu leczniczego/ wyrobu medycznego, co do którego istnieje podejrzenie występowania braku spełnienia wymagań jakościowych/ wymagań zasadniczych:

a) nazwa, typ, dawka, postać farmaceutyczna, wielkość opakowania: Paracetamol, tabletki, 500mg, powlekane, 20 tabletek

b) numer serii: 20230815A

c) termin ważności: 08/2025

d) wytwórca/importer: Farmacja S.A.

e) podmiot odpowiedzialny: Farmacja S.A.

f) autoryzowany przedstawiciel: Med-Rep Sp. z o.o.

g) stan magazynowy (na dzień otrzymania, podjęcia decyzji o wstrzymaniu z obrotu): 150 opakowań

3. Dane dotyczące dostawcy produktu leczniczego/ wyrobu medycznego:

a) nazwa: Hurtownia Farmaceutyczna "Zdrowie"

b) adres: ul. Magazynowa 1, 10-001 Olsztyn

c) numer faktury: FV/2023/08/0012

d) data wystawienia faktury: 10.08.2023

e) liczba zakupionych opakowań: 200

4. Wycofany z obrotu produkt leczniczy/ wyrób medyczny został zwrócony do dostawcy:

a) nazwa dostawcy: Hurtownia Farmaceutyczna "Zdrowie"

b) numer faktury: ZW/2023/08/0005

c) z dnia: 17.08.2023

d) zwrócona ilość: 150

................................................................................................ (nadruk lub pieczątka obejmujące Jan Kowalski Anna Nowak)