Protokół powypadkowy

Protokół Nr

2023/07/15

ustalania okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy

1. Dane pracodawcy:

Zakład Produkcyjny "Słonecznik"

nazwa lub imię i nazwisko pracodawcy

ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa

adres siedziby pracodawcy

1234567890

NIP

9876543210

numer dowodu osobistego lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość pracodawcy

101010

kod PKD

2. Dane pracodawcy:

1) Jan Kowalski Inspektor BHP

(imię i nazwisko) (funkcja)

2) Anna Nowak Przedstawiciel załogi

(imię i nazwisko) (funkcja)

dokonał w dniach od 2023-07-10 do 2023-07-15 ustaleń dotyczących okoliczności i przyczyn

wypadku przy pracy, jakiemu w dniu 2023-07-12 o godzinie 10:00 uległ(a)

Pan(i) Adam Wiśniewski urodzony(-na) 1985-03-15

data

zamieszkały(ła) w 02-222 Warszawa ul. Polna 12 15

(kod pocztowy) (miejscowość) ulica numer domu numer lokalu

85031512345 ABC123456

numer dowodu osobistego lub innego dokumentu

PESEL

potwierdzającego tożsamość

zatrudniony(na) w Zakład Produkcyjny "Słonecznik" na stanowisku Operator Maszyn 987654

nazwa stanowiska (kod zawodu)

3. Wypadek zgłosił(a) Maria Zielińska w dniu 2023-07-12

4. Ustalono następujące okoliczności wypadku:

Zespół w powyższym składzie po wysłuchaniu informacji od świadka, wyjaśnień od poszkodowanego, oraz po

zapoznaniu z informacją lekarską ustalił co następuje:

BADANIA LEKARSKIE: - przeciwwskazań lekarskich nie było, ważność badania 2024-07-01

SZKOLENIA Z ZAKRESU BHP: - Instruktaż ogólny – 2023-07-01 - Instruktaż stanowiskowy –

2023-07-01

Szkolenie okresowe BHP - 2022-07-01 ważne do 2025-07-01

OKOLICZNOŚCI WYPADKU:

W dniu 2023-07-12 pan Adam Wiśniewski rozpoczął pracę o godz. 08:00 na stanowisku Operator Maszyn

(etat Operator Maszyn). Do jego obowiązków należało nadzorowanie bezpiecznego wykonywanie prac transportowych, dbanie

o właściwy stan techniczny i bezpieczne użytkowanie przenośnika rolkowego, wózków transportowych. Około godz. 10:00

dokonywał przeglądu hali magazynowej i prowadzonych tam prac. Zauważył, że jedna z rolek podajnika wypadła z

mocowania powodując zablokowanie transportowanych paczek, pan Adam Wiśniewski będąc w pobliżu natychmiast

zareagował próbując umieścić rolkę na swoim miejscu, włożyć ją do gniazda przy pracującym urządzeniu. W tym

momencie kciuk ręki prawej został wciągany przez pracujący pas transmisyjny. Pan Adam Wiśniewski poczuł ból i

gwałtownie go wyszarpnął doznając urazu zmiażdżenia palca. Usunięcie powyższej niesprawności wymagało zgodnie z

instrukcją wyłączenia maszyny, o czym poszkodowany wiedział. Wynikało to z instrukcji obsługi urządzenia oraz sam

zabraniał wykonywania powyższej czynności pracownikom obsługującym urządzenie. Wcześniej sam wykonywał takie

czynności na co miał zwracaną uwagę i był ukarany przez pracodawcę karą upomnienia wpisaną do akt osobowych w

dniu 2023-06-15. Po tym zdarzeniu szybko udał się do najbliższej apteczki znajdującej się na hali magazynowej, po

opatrzeniu ręki udał się do najbliższego dyżurującego szpitala w celu otrzymania fachowej pomocy medycznej. Zdarzenie

uwzględnione w ocenie ryzyka zawodowego – pochwycenie wciągnięcie ręki lub dłoni – ryzyko akceptowalne.

5. Ustalono następujące przyczyny wypadku:

- Metoda TOL

PRZYCZYNY TECHNICZNE: Przyczyna pośrednia - wypadanie drążka

PRZYCZYNY ORGANIZACYJNE: Przyczyna pośrednia - brak informacji wizualnej o zagrożeniu

pochwycenia

PRZYCZYNY LUDZKIE: - Bezpośrednią przyczyną zdarzenia było uwięzienie, prawego kciuka między rolką a

taśmą podajnika; Przyczyna pośrednia - wykonywanie czynności naprawczych bez usunięcia zagrożenia; nie

wyłączenie maszyny, oraz niewłaściwe operowanie kończynami górnymi w strefie zagrożenia przy pracującej

maszynie, która podczas wykonywania tej czynności powinna być wyłączona.

- stwierdzono nieprzestrzeganie przez pracodawcę następujących przepisów prawa pracy, w szczególności przepisów

i zasad bezpieczeństwa i higieny pracy lub innych przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia (wskazać

dowody):

Nie stwierdzono

- stwierdzono, że wyłączną przyczyną wypadku było naruszenie przez poszkodowanego pracownika następujących

przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia, spowodowane przez niego umyślnie lub wskutek rażącego

niedbalstwa (wskazać dowody):

Wyłączną bezpośrednią przyczyną wypadku było naruszenie przez poszkodowanego art. 214 ustawy z 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy

(Dz.U. 2020 poz. 1320 ze zm.), który zobowiązuje pracownika do wykonywania pracy w sposób zgodny z przepisami i zasadami

bezpieczeństwa i higieny pracy oraz stosować się do wydawanych w tym zakresie poleceń i wskazówek przełożonych. Wyłączenie maszyny

zgodnie z instrukcją bhp oraz usunięcie niesprawności nie doprowadziło by do zdarzenia wypadkowego. Utwierdzeniem zespołu w takim

przekonaniu jest nałożenie wcześniejsze na poszkodowanego kary upomnienia za podobne działanie naruszające przepisy bhp co

świadczy, że działanie poszkodowanego było również umyślne, wiedział że takie działanie jest niezgodne z przepisami bhp.

- stwierdzono stan nietrzeźwości albo użycie przez poszkodowanego pracownika środków odurzających lub

substancji psychotropowych przyczyniające się w znacznym stopniu do powstania wypadku przy pracy

(wskazać dowody, a w przypadku odmowy przez poszkodowanego poddania się badaniom na zawartość tych

substancji w organizmie - zamieścić informację o tym fakcie):

Nie stwierdzono.

6. Skutki wypadku dla poszkodowanego (rodzaj i umiejscowienie urazu):

Zmiażdżenie rozcięcie oraz pęknięcie kości palca prawego kciuka.

7. Stwierdza się, że wypadek: JEST

NIE JEST

- wypadkiem przy pracy

- traktowany na równi z wypadkiem przy pracy

co uzasadnia się następująco:

Wypadek, jakiemu uległ poszkodowany był zdarzeniem nagłym, wywołanym przyczyną zewnętrzną, które

spowodowało uraz i miało związek z pracą co zgodne jest z definicją wypadku przy pracy zawartą w art. 3 ust. 1

ustawy z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób

zawodowych (tekst jedn.: Dz. U. z 2019 r. poz. 1205).

8. Rodzaj wypadku: indywidualny zbiorowy śmiertelny ciężki powodujący czasową niezdolność do pracy

9. Wnioski i zalecenia profilaktyczne:

1. Z okolicznościami wypadku zapoznać wszystkich pracowników.

2. Oznakować znakiem graficznym miejsca gdzie występuje zagrożenie pochwycenia przez ruchome części

maszyn.

3. Wystąpić do producenta maszyny o usunięcie usterki.

4. Zwrócić uwagę pracownikom na zachowanie procedur bezpieczeństwa przy usuwaniu niesprawności.

5. Ukarać pracownika karą regulaminową za nieprzestrzeganie przepisów bhp.

10. Podpisy członków zespołu powypadkowego uczestniczących w ustalaniu okoliczności i przyczyn wypadku:

1) Jan Kowalski 2) Anna Nowak

czytelny podpis czytelny podpis

11. Protokół sporządzono: 2023-07-15

data

12. Przeszkody lub trudności, które uniemożliwiły sporządzenie protokołu w wymaganym terminie 14 dni:

Nie było

13. Poszkodowany / członek rodziny:

– zapoznany został z niniejszym protokołem oraz pouczony o prawie zgłoszenia do protokołu uwag i zastrzeżeń,

– zgłasza uwagi i zastrzeżenia do protokołu: TAK/NIE

(zgłoszone uwagi i zastrzeżenia należy dołączyć do protokołu).

Adam Wiśniewski 2023-07-16 Adam Wiśniewski

imię i nazwisko poszkodowanego pracownika lub uprawnionego członka rodziny data podpis

14. Protokół zatwierdzono: 2023-07-17 Piotr Malinowski

data podpis pracodawcy

15. Potwierdzenie odbioru protokołu: Adam Wiśniewski

imię i nazwisko poszkodowanego pracownika lub uprawnionego członka rodziny

Data: doręczenia / przesłania protokołu: 2023-07-18 Adam Wiśniewski

podpis / nr przesyłki poleconej

16. Wykaz załączników do protokołu:

- protokół wyjaśnień poszkodowanego,

- protokół informacji od świadka,

- dokumentacja medyczna.

POUCZENIE

I. Przed zatwierdzeniem protokołu zespół powypadkowy jest obowiązany zapoznać z treścią protokołu poszkodowanego pracownika, a w razie wypadku śmiertelnego -

uprawnionego członka rodziny pracownika, który ma prawo zgłoszenia uwag i zastrzeżeń do ustaleń zawartych w protokole.

II. Poszkodowany pracownik, a w razie wypadku śmiertelnego - uprawniony członek rodziny zmarłego pracownika, może wystąpić do sądu rejonowego - sądu pracy w

Warszawie z powództwem o ustalenie i sprostowanie protokołu na podstawie art. 189 ustawy z dnia 17 listopada 1964 r. - Kodeks postępowania cywilnego. Z

powództwem takim, w interesie poszkodowanego pracownika, może wystąpić również organizacja związkowa działająca u pracodawcy zatrudniającego

poszkodowanego pracownika.