Pozew o zapłatę

w.p.s. 15000 zł                                  Warszawa, dnia 25.08.2023 r.

Sąd RejonowyWydział IV Pracyw Warszawieul. Marszałkowska 82

Powód Jan Kowalski zam. ul. Polna 12, 00-123 Warszawa

90010112345

reprezentowany przez adwokataAnna Nowak, Kancelaria Adwokacka Anna Nowak,ul. Miodowa 1, 00-222 Warszawa

555444333

[email protected]

Pozwany Firma "XYZ" w Warszawie, ul. Grzybowska 67

POZEWo zapłatę

W imieniu Mocodawcy, pełnomocnictwo w załączeniu, wnoszę o:

1. zasądzenie na rzecz powoda od strony pozwanej kwoty 15000 zł (słownie: piętnaście tysięcy złotych) wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie od dnia wniesienia pozwu do dnia zapłaty;

2. rozpoznanie sprawy również pod nieobecność stron;

3. w razie zaistnienia przesłanek z art. 339 § 1 k.p.c. - wydanie wyroku zaocznego;

4. nadanie wydanemu wyrokowi rygoru natychmiastowej wykonalności;

5. przeprowadzenie dowodów:

a. z umowy o pracę z dn. 01.01.2020 celem wykazania faktu pozostawania przez powoda ze stroną pozwaną w stosunku pracy oraz wysokości miesięcznego wynagrodzenia,

b. ze świadectwa pracy powoda wydanego przez stronę pozwaną celem wykazania faktu pozostawania przez okres 3 lat w stosunku pracy ze stroną pozwaną,

c. z protokołu wypadkowego sporządzonego przez Komisję Wypadkową z dn. 15.05.2022 celem wykazania faktu wystąpienia wypadku podczas świadczenia pracy przez powoda na rzecz strony pozwanej,

d. z karty leczenia szpitalnego z dn. 15.05.2022 wydanej przez Szpital Bielański w Warszawie celem wykazania faktu hospitalizacji powoda w dniu 15.05.2022 oraz obrażeń, jakich doznał powód na skutek wypadku,

e. z decyzji ZUS Oddział w Warszawie z dn. 01.07.2022 celem wykazania faktu przyznania powodowi renty wypadkowej oraz jej wysokości,

f. z karty leczenia szpitalnego z dn. 20.05.2022 wydanej przez Szpital Bielański w Warszawie celem wykazania zabiegów operacyjnych, które przeszedł powód w związku z wypadkiem przy pracy,

g. z zaświadczenia psychologa z dn. 25.05.2022 wydanego przez Szpital Bielański w Warszawie celem wykazania stanu zdrowia psychicznego powoda w związku z przebiegiem leczenia powypadkowego,

h. z zestawienia kosztów przejazdów żony powoda z miejsca zamieszkania w Łodzi do Szpitala Bielańskiego w Warszawie celem wykazania wydatków związanych z podróżą do miejsca hospitalizacji powoda,

i. z zaleceń ordynatora Oddziału Chirurgii Szpitala Bielańskiego w Warszawie z dn. 30.05.2022 celem wykazania potrzeby rehabilitacji nogi powoda w związku z doznanymi obrażeniami i przebytym leczeniem szpitalnym,

j. z zaświadczenia lekarza ortopedy o przebiegu leczenia rehabilitacyjnego z dn. 01.06.2022 celem wykazania możliwości ruchowych powoda w okresie rehabilitacji,

k. z zaświadczenia lekarza ortopedy z dn. 15.06.2022 celem wykazania możliwości ruchowych powoda w okresie rehabilitacji, zagrożeń związanych z podejmowaniem wysiłku fizycznego i konieczności ograniczeń w przemieszczaniu się,

l. z zaświadczenia lekarza ortopedy z dn. 01.07.2022 celem wykazania możliwości ruchowych powoda w okresie rehabilitacji, zagrożeń związanych z podejmowaniem wysiłku fizycznego i konieczności ograniczeń w prowadzeniu pojazdów mechanicznych,

m. z zestawienia kosztów związanych z dojazdem do lekarzy specjalistów oraz rehabilitantów w okresie od dn. 01.06.2022 do dnia 31.07.2022 celem wykazania wysokości poniesionych kosztów związanych bezpośrednio z koniecznością leczenia poszpitalnego,

n. z zaświadczenia lekarza ortopedy z dn. 05.08.2022 celem wykazania rodzajów leków, które powód powinien przyjmować w okresie leczenia poszpitalnego oraz rehabilitacji, ze wskazaniem, iż nie podlegają refundacji przez NFZ,

o. z zestawienia lekarstw wraz z kosztami ich nabycia oraz rachunkami wydanymi przez Aptekę "Pod Orłem" w Warszawie z dn. 10.08.2022 celem wykazania faktu zakupu lekarstw nierefundowanych przez NFZ,

p. z wezwania skierowanego przez powoda do strony pozwanej z dn. 15.07.2023 wysłanego przesyłką poleconą wraz z dowodem nadania o ugodowe załatwienie sprawy przez zapłatę sumy dochodzonej przedmiotowym pozwem – celem wykazania faktu podjęcia przez strony próby ugodowej zakończenia sporu oraz daty wymagalności roszczenia,

q. z odpowiedzi pozwanego z dn. 20.07.2023 na pismo powoda celem wykazania braku zgody na ugodowe załatwienie sprawy, a tym samym konieczność zwrócenia się do sądu cywilnego o rozstrzygnięcie

Na zasadzie art. 187 § 1 pkt 3 k.p.c. oświadczam, że podjęto próbę mediacji, na dowód czego przedkładam protokół z przebiegu mediacji. Postępowanie mediacyjne nie zakończyło się zawarciem porozumienia.

Na podstawie art. 1281 k.p.c. wskazuję istotne dla sprawy oświadczenia i twierdzenia:

1. Powód, będąc pracownikiem pozwanego, uległ wypadkowi w pracy.

2. Powód został poddany skomplikowanym zabiegom operacyjnym. Powoda obciążyły koszty związane z podróżami żony powoda do miejsca jego hospitalizacji.

3. Po zakończeniu pobytu w szpitalu powód został poddany leczeniu rehabilitacyjnemu oraz u lekarzy specjalistów. Po stronie powoda powstały koszty związane z leczeniem, w tym z wizytami u lekarzy, dojazdem do placówek medycznych oraz zakupem leków, które nie są refundowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia.

4. Strona pozwana odmówiła zwrotu powodowi ww. kosztów.

UZASADNIENIE

Powód był zatrudniony u strony pozwanej na podstawie umowy o pracę na czas nieokreślony od dnia 01.01.2020 r. Miesięczne wynagrodzenie powoda wynosiło (bez premii) kwotę 4500 zł .• Dowód: umowa o pracę z dn. 01.01.2020• świadectwo pracy powoda wydane przez stronę pozwaną

W dniu 15.05.2022 r. powód uległ wypadkowi w pracy.• Dowód: protokół wypadkowy sporządzony przez Komisję Wypadkową z dn. 15.05.2022• karta leczenia szpitalnego z dn. 15.05.2022 wydana przez Szpital Bielański w Warszawie

Decyzją Oddziału ZUS w Warszawie z dn. 01.07.2022 r. przyznano powodowi tzw. rentę wypadkową z powodu całkowitej niezdolności do pracy w wysokości 2500 zł netto.• Dowód: decyzja ZUS Oddział w Warszawie z dn. 01.07.2022

Konsekwencją wypadku przy pracy stała się konieczność przejścia przez powoda wielu skomplikowanych zabiegów operacyjnych w Szpitalu Bielańskim w Warszawie.• Dowód: karta leczenia szpitalnego z dn. 20.05.2022 wydana przez Szpital Bielański w Warszawie

Z uwagi na stan zdrowia i problemy psychiczne, które wystąpiły u powoda po zaistniałym zdarzeniu, w trakcie pobytu w szpitalu żona powoda kilkakrotnie przybywała do niego z wizytą.• Dowód: zaświadczenie psychologa z dn. 25.05.2022 wydane przez Szpital Bielański w Warszawie• zestawienie kosztów przejazdów żony powoda z miejsca zamieszkania w Łodzi do Szpitala Bielańskiego w Warszawie

Po zakończeniu pobytu w szpitalu powód został zmuszony również do przeprowadzenia długotrwałego i wyczerpującego leczenia rehabilitacyjnego. Wiązało się to z koniecznością wizyt u lekarzy specjalistów z takich dziedzin jak ortopedia i fizjoterapia.• Dowód: zalecenia ordynatora Oddziału Chirurgii Szpitala Bielańskiego w Warszawie z dn. 30.05.2022• zaświadczenie lekarza ortopedy o przebiegu leczenia rehabilitacyjnego z dn. 01.06.2022• zaświadczenie lekarza fizjoterapeuty z dn. 15.06.2022

Z tego też względu powód zmuszony był dojeżdżać taksówką, ponieważ nie mógł poruszać się samochodem, a jego żona nie ma prawa jazdy.• Dowód: zaświadczenie lekarza ortopedy z dn. 01.07.2022• zestawienie kosztów związanych z dojazdem do lekarzy specjalistów oraz rehabilitantów w okresie od dn. 01.06.2022 do dnia 31.07.2022

Osobno należy zwrócić także uwagę, że powód zmuszony był również do zakupu leków i innych środków medycznych nierefundowanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia.• Dowód: zaświadczenie lekarza ortopedy z dn. 05.08.2022• zestawienie lekarstw wraz z kosztami ich nabycia oraz rachunkami wydanymi przez Aptekę "Pod Orłem" w Warszawie z dn. 10.08.2022

Powód zwrócił się na piśmie do strony pozwanej o zapłatę kwoty dochodzonej pozwem, jednak strona pozwana wskazywała na brak podstaw prawnych swojej odpowiedzialności, a tym samym obowiązku zaspokojenia roszczeń powoda.• Dowód: wezwanie skierowane przez powoda do strony pozwanej z dn. 15.07.2023 wysłane przesyłką poleconą wraz z dowodem nadania o ugodowe załatwienie sprawy przez zapłatę sumy dochodzonej przedmiotowym pozwem• odpowiedź pozwanego z dn. 20.07.2023 na pismo powoda

Stanowisko pozwanego jest sprzeczne z przepisami kodeksu cywilnego. Otóż, powód jako podstawę prawną swoich roszczeń (z których wynika odpowiedzialność strony pozwanej) przywołuje następujące przepisy - art. 435 k.c. w zw. z art. 444 § 1-3 i art. 445 k.c.

W tym stanie sprawy, żądanie powoda jest uzasadnione

za powoda Jan Kowalski

W załączeniu:

1) dwa odpisy pozwu wraz z kompletem załączników2) pełnomocnictwo3) protokół z przebiegu mediacji4) umowa o pracę powoda5) świadectwo pracy powoda6) protokół wypadkowy7) decyzja ZUS o przyznaniu renty wypadkowej8) wezwanie do zapłaty9) odpowiedź pozwanego na wezwanie do zapłaty10) karta leczenia szpitalnego11) zestawienie rachunków i kosztów12) zaświadczenia lekarzy specjalistów